Brustschmerzen als Symptom des akuten Myokardinfarkts

Momentan geistert die Meldung “Brustschmerz nicht automatisch Herzinfarktzeichen” des Magazins “zm-online” durch das Internet.
In diesem Zusammenhang wurde angeführt, dass “Wer mit starken Brustschmerzen ins Krankenhaus kommt, nicht unbedingt einen Herzinfarkt haben [muss].” und dass nur 3,9 % der Patienten mit starken Brustschmerzen und 3,0 % der Patienten mit leichten und mittleren Schmerzen einen Herzinfarkt erlitten.
Dies erweckte wohl bei einigen Lesern den Eindruck, dass das Symptom Brustschmerz bei Patienten überwiegend harmlos sei.
Natürlich sollte es einen stutzig machen, wenn Zahnärzte etwas über Herzinfarkte veröffentlichen. Direkt von der Hand zu weisen ist die Überschrift nicht und die angeführten Zahlen sind aus einer Studie übernommen.

Die Betrachtungsweise ist allerdings falsch. Diese Studie hat ihren Fokus auf einem anderen Merkmal und die Studienumgebung (Art des Krankenhauses, Patientengut) ist für die Betrachtung dieses Zusammenhangs zweifelhaft. Die Ergebnisse sind auch nicht ohne weiteres auf Deutschland zu übertragen.
Im Vergleich mit deutschen und europäischen Studien, die den Fokus auf dem Zusammenhang zwischen Brustschmerz und dem Auftreten des Akuten Koronarsyndroms (ACS) haben, kommt man in Krankenhäusern zu abweichenden, deutlich höheren Ergebnissen.
Die Quote der ACS Patienten in der Gesamtheit aller Brustschmerzpatienten ist daher aus dieser Studie nicht abzuleiten und vermutlich viel zu niedrig angesetzt. Für den Rettungsdienst sind diese Zahlen aufgrund der unterschiedlichen Umgebung unbrauchbar.
Zusätzlich relativiert werden muss die Aussage dadurch, dass auch andere lebensgefährliche Erkrankungen als Auslöser für Brustschmerzen in Frage kommen.

Hintergund:

In der Meldung “Brustschmerz nicht automatisch Herzinfarktzeichen” des Magazins “zm-online” (ein Informationsportal der Bundeszahnärztekammer und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung) wurde erläutert: “Wer mit starken Brustschmerzen ins Krankenhaus kommt, muss nicht unbedingt einen Herzinfarkt haben.” und “Doch nur bei 3,9 Prozent von ihnen wurde tatsächlich ein Herzinfarkt diagnostiziert. Damit liegt die Infarktquote derjenigen mit sehr starken Schmerzen nur unwesentlich über den Menschen, die zwischen eins und acht (Auf der Schmerzskala von 0-10, Anm. d. Red.) eingestuft wurden. Bei ihnen wurde bei drei Prozent ein Herzinfarkt diagnostiziert.”[1]

Einleitung:

Das Akute Koronarsyndrom ist ein im Rettungsdienst sehr häufig anzutreffendes Krankheitsbild mit den unterschiedlichsten Symptomen und wird daher auch von geschultem Personal oft verkannt.
Nach den letzten aktuellen Zahlen, verstarben in Deutschland im Jahr 2009 60153 Menschen an einem Herzinfarkt, davon 56 % Männer und 44 % Frauen.[2]

Darstellung des Themas und der verwendeten Literatur:

Es wurde in den üblichen Suchmaschinen (Pubmed, Cochrane und Scinencedirect) nach entsprechender Literatur zu diesem Thema gesucht. Die Ergebnisse fliessen in die Darstellung mit ein.
Zum Vergleich der Patientengruppen, die in die Studie eingeflossen sind, wurden Daten aus dem “Census 2010” verwendet .

Zuerst wurde untersucht, inwieweit die Zahlen der zitierten Studie “Relationship Between Pain Severity and Outcomes in Patients Presenting With Potential Acute Coronary Syndromes” [3] bezüglich der Quote der Patienten mit der Diagnose ACS bezogen auf die Gesamtheit der Patienten, die mit dem Symptom Brustschmerzen in das Krankenhaus kamen aussagekräftig sind und inwieweit diese auf deutsche Verhältnisse übertragbar sind.
Dafür wurde das Zahlenmaterial und das Setting der Studie genauer betrachtet um Faktoren festzustellen, die die Quote verfälscht haben könnten.
Verglichen wurde die Quote mit aktuellen Zahlen (2009) einer Studie aus Deutschland[4], die untersucht, zu welchen Diagnosen das Symptom “Brustschmerz” bei der Behandlung beim Allgemeinmediziner führt. Und mit einer Studie aus Belgien aus dem Jahr 2001[5], die untersucht in welchem Zahlenverhältnis Patienten bei dem Symptom Brustschmerz je nach späterer Diagnose Notaufnahmen oder Allgemeinmediziner aufsuchen.

Ergebnisse und Diskussion:

Zuallererst muss vorangestellt werden, dass in dieser Studie nicht den Zusammenhang zwischen Brustschmerzen und Herzinfarkt, sondern um den Zusammenhang zwischen Schweregrad der Brustschmerzen und der Wahrscheinlichkeit von Durchblutungsstörungen am Herzen betrachtet.
Der Zusammenhang kann auch anders interpretiert, als das magazin zm dies darstellt. Wie eine der Autorinnen der Studie (Dr. Anna Marie Chung) sagt: “If chest pain isn’t severe, that doesn’t mean it’s not a heart attack,” (Wenn der Brustschmerz nicht stark ist, heisst das nicht, dass es kein Herzinfarkt ist).[6]

Zum Setting der Studie:

Die Anzahl von diagnostizierten Myokardinfarkten bezogen auf die Gesamtheit der Patienten, die sich mit Brustschmerzen darstellen ist von Umgebung zu Umgebung der Studien abhängig. In dieser Studie wurden die Patienten in einer Notaufnahme eines “tertiary-level hospital” (in etwa Vergleichbar mit einem Krankenhaus der Maximalversorgung in Deutschland)[7] in einer amerikanischen Großstadt mit etwa 57 000 Patienten pro Jahr betrachtet.
3306 Patienten wurden in die Studie aufgenommen, davon waren 66 % Schwarz oder Afroamerikanisch, 27 % Weisse und 4 % Sonstige, was im krassen Gegensatz zu der Gesamtpopulation der Stadt steht (45.0% Weisse, 43,9% Schwarz oder Afroamerikanisch)[8]

Es wurden nur die Patienten in einem Krankenhaus betrachtet. Bei der Betrachtung der Bevölkerungsverteilung der Patienten kann man annehmen, dass diese nicht aussagekräftig für die Allgemeinbevölkerung, ist da es sich um eine spezifische soziale Schichten handelt. Für das Endergebnis der Studie ist dies vermutlich nicht relevant, da die Autoren einem anderen Zusammenhang nachgehen wollten. Es kann aber davon ausgegangen werden, dass diese Auswahl der Patienten das Ergebnis der Quote Myokardinfarkt : Brutschmerzpatienten deutlich verfälscht.
Zum Verständnis im weiteren: In diesem Falle ist das Verhältnis Myokardinfarkt: Brustschmerzpatienten herangezogen worden. Das präklinisch wichtigere Bild des ACS, das auch durch eine instabile Angina Pectoris hervorgerufen wurde, konnte aus dem Datenmaterial der Studie nicht extrahiert werden.
Vergleich mit anderen Studien:
Aussagekräftiger für Deutschland sind Zahlen, die deutsche Allgemeinmediziner bei Patienten mit dem Symptom Brustschmerz auffinden. (3,6 % Akutes Koronarsyndrom; 11,1 % KHK / Stabile Angina Pectoris)[][9]

Die Hauptursache für Brustschmerzen bei Besuch des Allgemeinmediziners waren übrigens muskoskelletale Brutschmerzen (Brustwandsyndrom)[9]

Die Quote von 3,6 % (Akutes Koronarsyndrom) scheint vergleichbar mit der Quote von Myokardinfarkten (gesamt 3,2 %), die in der zu untersuchenden Studie festgestellt wurde. (Statistische Abweichungen wurden nicht berücksichtigt)
Allgemeinmediziner werden aber von Patienten mit deutlich anderen Beschwerden aufgesucht, als die Patienten einer Notaufnahme. Zudem lässt die deutsche Studie alle Personen, die direkt ins Krankenhaus aufgenommen werden ausser acht. Die Gesamtquote müsste also deutlich darüber liegen.

Für die Betrachtung der Zahlenverhältnisse in den Notaufnahmen und den vergleich mit dem Allgemeinmedizinischen Setting, kann eine Studie von 2001 aus Belgien[5] herangezogen werden. Folgende Zahlen wurden hierzu in dieser Studie veröffentlicht:
Symptom Brustschmerz im Verhältnis zu Diagnose ACS (in diesem Fall Myokardinfarkt, Perikarditis, Lungenarterienembolie oder Instabile Angina Pectoris [summiert]):

Bei Hausärzten: 4, 8 %;

Im Krankenhaus: (Gesamt 40,9 %)
Selbständig ins Krankenhaus: 32,9 %;
Durch Arzt eingewiesen: 43,3 %;
Durch Rettungsdienst: 50 %;
[10]

Zwar ist das Gesundheitssystem in Belgien nicht direkt mit dem in Deutschland vergleichbar, wenn auch in diesem Fall vermutlich ähnlicher, als das amerikanische Setting. Auch aus einem anderen Grund scheint die Quote besser übertragbar. Da das Universitätsklinikum Löwen die stationäre medizinische Versorgung der Stadt und des Umlands weitestgehend alleine betreibt[11], wird der allergrößte Teil der Patienten im Umland, die eine Notaufnahme aufsuchen, dieses Krankenhaus besuchen. Kritisiert werden kann, dass die Patientenzahl, die in der Studie verarbeitet wurde mit 320 (Allgemeinmediziner) und 580 (Notaufnahme) recht gering war. Durch den Rettungsdienst wurden nur 48 Patienten eingeliefert, die in die Studie einzug erhielten, daher kann man hier mit einer erhöhten statistischen Abweichung rechnen.
In der Philadelphia Studie wird die Quote wohl auch dadurch verzerrt, dass die Versorgung in der Stadt von mehreren Krankenhäusern mit überschneidenden Kompetenzen durchgeführt wird.

Zusammenfassung:

Die im Artikel angeführte Quote scheint der Quote bei Patienten zu ähneln, die in Deutschland wegen Brustschmerzen den Hausarzt aufsuchen. Diese Zahl ist so aber nicht auf die Gesamtheit der Patienten anwendbar. Die Betrachtung der Quote scheint weiterhin durch verschiedene Umstände im Setting zusätzlich verfälscht. In Deutschland ist ein deutlich höherer Anteil zu erwarten. Vor allem die Studie aus Belgien, die sich explizit diesem Merkmal widmet, legt eine deutlich höhere Quote nahe.
Für eine eindeutigere Bestimmung der Quote ist das momentan dargelegte Zahlenmaterial allerdings nicht ausreichend und das Erscheinen von weiteren Studien mit höherem Evidenzniveau muss abgewartet werden.

Wie immer freuen wir uns über Anregungen und Kommentare und bitten zu beachten:
Obwohl wir die Informationen nach bestem Wissen versuchen zu überprüfen, sollten diese nicht als Handlungsempfehlung, sondern als Diskussionsbeitrag zu Rettungsdienstlichen Themen gesehen werden. Im schlimmsten Falle können Beiträge gesundheitsgefährdende Empfehlungen enthalten. Fragen Sie bei gesundheitlichen Beschwerden Ihren Arzt oder Apotheker. Nehmen Sie Medikamente nicht ohne Absprache mit einem Arzt oder Apotheker ein.

Fußnoten:

  1. 1. ZM Online (19.01.2011): Brustschmerz nicht automatisch Herzinfarktzeichen
  2. 2. Statistisches Bundesamt; Pressemitteilung Nr.371 vom 18.10.2010: Herz-/Kreislauferkrankungen nach wie vor häufigste Todesursache (weblink)
  3. 3. Edwards M., Chang A.M., Matsuura A.C., Green M., Robey J.M., Hollander J.E., 2011: Relationship Between Pain Severity and Outcomes in Patients Presenting With Potential Acute Coronary Syndromes. Journal of Annals of Emergency Medicine
  4. 4. Bösner S., Becker A., Haasenritter J., Hani M.A., Keller H., Sönnichsen A.C., Karatolios K., Schäfer J.R., Seitz G., Baum E., Donner-Banzhoff N. 2009: Chest Pain in primary care: Epidemiology and pre-work-up probabilities. European Journal of General Practice 2009; 15;141-46
  5. 5. Buntix F., Knockaert D., Bruyninckx R., de Blaey N., Aerts M., Knottnerus J.A., Delooz H. 2001: Chest pain in the general prectice or in the hospital emergency department: is it the same? Family Practice 2001; 18;586-89
  6. 6. Newmaxhealth: Chest Pain Severity Is No Predictor of Heart Attack (weblink)
  7. 7. Erklärung zu den hospital levels
  8. 8. Census 2010: Ergebnistabelle
  9. 9. Hess E.P., Thiruganasambandamoorthy V., Wells G.A., Erwin P., Jaffe A.S., Hollander J.E., Montori V.M.; Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin 2011: Leitlinie Nr 15: Brustschmerz
  10. 10. Buntix F., Knockaert D., Bruyninckx R., de Blaey N., Aerts M., Knottnerus J.A., Delooz H. 2001: Chest pain in the general prectice or in the hospital emergency department: is it the same? Family Practice 2001; 18;586-89 Tabelle 1
  11. 11. Quelle: eigene Recherche. Unter dem Stichwort “ziekenhaus” in der Umgebung von “Leuven” werden neben dem “UZ Leuven” nur ein Psychiatrisches, ein Dermatologisches und ein Krankenhaus für ästhetisch-plastische Chirurgie angezeigt.

 

Weitere Quellen:

  • Stiell I.G., 2008: Diagnostic accuracy of clinical prediction rules to exclude acute coronary syndrome in the emergency department setting: a systematic review. Canadian Journal of Emergency Medicine 2008; 10(4):373-82

 

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