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Die präklinische Gabe von Sauerstoff Teil 1: Das Akute Koronarsyndrom (ACS)

1. Überarbeitung vom 20.12.2012. Bisherige Versionen siehe Ende des Artikels.

Das Für und Wider um die generelle präklinische Gabe von Sauerstoff ist eine der interessantesten momentan stattfindenden Diskussionen. Um der Breite der Thematik einigermaßen gerecht zu werden, wurde der Artikel in zwei Abschnitte geteilt. Im ersten Teil wird die Diskussion um die Sauerstoffgabe bei der präklinischen Behandlung des Myokardinfarkts behandelt, während sich der zweite Teil mit der Sauerstoffgabe beim Apoplektischen Insult beschäftigt.

In den Leitlinien des ERC (European Resuscitation Council) zur Reanimation 2010 wurde die Sauerstoffgabe beim Akuten Koronarsyndrom (ACS) nicht mehr uneingeschränkt empfohlen. Stattdessen wird nun ausgesagt: “Sauerstoff soll nur Patienten mit Hypoxämie, Atemnot oder Lungenstauung verabreicht werden. […] Der Zielwert der SaO2 soll 94–98% sein bzw. 88–92%, wenn das Risiko der Atemdepression mit CO2-Retention besteht” (z.B. Asthma, COPD [Anm. d. Red.]).[1]

Diese Aussage hat zu einer großen Unsicherheit beim Personal bezüglich der Gabe von Sauerstoff geführt. In der Ausbildung des nicht-ärztlichen Rettungsfachpersonals wird viel Wert auf die Versorgung des ACS gelegt, einer oftmals lebensgefährlichen Ischämie des Herzmuskels aufgrund einer Veränderung der Koronargefäße. Zumeist wurde dabei empfohlen, Sauerstoff generell in unterschiedlich hohen Dosierungen zu verabreichen. In der Präklinik ist die Verabreichung von Sauerstoff beim Myokardinfarkt weit verbreitet. Die Ansicht, dass Sauerstoffgabe dem Patienten hier nur Nutzen und keinen Schaden bringen kann, hat oft den Status eines Dogmas.

Für den Nutzen der routinemäßigen Applikation von Sauerstoff beim akuten Myokardinfarkt fehlen im Moment aber eindeutige Beweise. Eine Übersättigung des Blutes steht sogar im Verdacht, dem Patienten zu schaden. Auswertungen der bisherigen Studienlage zeigten eine Häufung von Todesfällen bei Patienten, die Sauerstoff verabreicht bekamen, verglichen mit Kontrollgruppen die Raumluft erhielten.
Dies wird unter anderem durch die Wirkung von Sauerstoff vermutet, Gefäße zu verengen und dadurch die Durchblutung und Sauerstoffversorgung im Ischämiegebiet weiter zu reduzieren. Weiterhin werden durch ein Überangebot von Sauerstoff im Blut pathologische Effekte auf das Lungengewebe und das vermehrte Auftreten von schädlichen freien Sauerstoffradikalen diskutiert.

Studien zeigten allerdings auch, dass bei Patienten mit einem Myokardinfarkt oft Hypoxämiephasen auftreten, also Phasen in denen das Blut mit Sauerstoff unterversorgt ist und der Patient dringend Sauerstoff benötigt. Diese Phasen können mittels Pulsoxymetrie zumeist auch präklinisch sicher erkannt werden.

Neuere Studien, die auch moderne Reperfusionsverfahren mit berücksichtigen, könnten allerdings auch gegensätzliche Ergebnisse liefern. Derzeit werden mehrere Studien durchgeführt, deren vorläufige Ergebnisse keine Unterschiede in der Mortalitätsrate und statistisch nicht-signifikante Verbesserungen von Infarktmarkern und Infarktgröße bei genereller Sauerstoffgabe zeigten[2][3]. Damit decken sie sich mit Ergebnissen einer weiteren, neueren Studie[4][5], der allerdings wegen diverser Einschränkungen im Studiendesign insgesamt eine geringe Aussagekraft zugesprochen wird.

Die aktuellen Empfehlungen sagen aus, dass die Gabe von Sauerstoff bei unkomplizierten Infarktgeschehen und Patienten mit guter Sauerstoffsättigung wegen der potenziellen Schäden einer Hyperoxämie unterlassen werden sollte. Dabei muss allerdings eine kontinuierliche Überwachung mittels Pulsoxymetrie gewährleistet sein.
Eine abschließende Bewertung der Thematik steht aufgrund der geringen Studien- und Patientenzahl noch aus. Mehrere größer angelegte Studien zu diesem Thema sind derzeit in Arbeit. 

Eine umfassende Darstellung des Themas, der ERC Guidelines und Ansätze für weitere Recherche in dieser Thematik finden sich im vollständigen Artikel.

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  1. 1. H.-R. Arntz et al., “Initiales Management von Patienten mit akutem Koronarsyndrom”, Sektion 5 der Leitlinien zur Reanimation 2010 des European Resuscitation Council.
  2. 2. Ranchord AM, Argyle R, Beynon R, Perrin K, Sharma V, Weatherall M, Simmonds M, Heatlie G, Brooks N, Beasley R. High-concentration versus titrated oxygen therapy in ST-elevation myocardial infarction: a pilot randomized controlled trial. Am Heart J. 2012 Feb;163(2):168-75.
  3. 3. Galeano M, Olofsson J, Ekelund U, Öhlin B, SOCCER STUDY. Is high flow oxygen treatment beneficial or detrimental for normoxic patients undergoing percutaneous coronary intervention for first time ST-elevation myocardial infarction; an interim analysis of the SOCCER-study. Department of Emergency Medicine, Skåne University Hospital, Lund. 2012-12-17. URL:http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=2682436&fileOId=2682467 Accessed: 2012-12-17. (Archived by WebCite® at http://www.webcitation.org/6CyXL11rd)
  4. 4. Ukholkina GB et al., Effect of oxygenotherapy used in combination with reperfusion in patients with acute myocardial infarction, Kardiologiia. 2005;45(5):59. (weblink)
    Anmerkung: Nur die vorgelegten Zahlen konnten ausgewertet werden
  5. 5. Ukholkina GB, Kostyanov I.Yu, Kuchkina NV, et al Oxygen therapy in combination with endovascular reperfusion during the first hours of acute myocardial infarction: clinical and laboratory findings. International Journal of Interventional Cardioangiology 2009;(9):45-51.

Brustschmerzen als Symptom des akuten Myokardinfarkts

Momentan geistert die Meldung “Brustschmerz nicht automatisch Herzinfarktzeichen” des Magazins “zm-online” durch das Internet.
In diesem Zusammenhang wurde angeführt, dass “Wer mit starken Brustschmerzen ins Krankenhaus kommt, nicht unbedingt einen Herzinfarkt haben [muss].” und dass nur 3,9 % der Patienten mit starken Brustschmerzen und 3,0 % der Patienten mit leichten und mittleren Schmerzen einen Herzinfarkt erlitten.
Dies erweckte wohl bei einigen Lesern den Eindruck, dass das Symptom Brustschmerz bei Patienten überwiegend harmlos sei.
Natürlich sollte es einen stutzig machen, wenn Zahnärzte etwas über Herzinfarkte veröffentlichen. Direkt von der Hand zu weisen ist die Überschrift nicht und die angeführten Zahlen sind aus einer Studie übernommen.

Die Betrachtungsweise ist allerdings falsch. Diese Studie hat ihren Fokus auf einem anderen Merkmal und die Studienumgebung (Art des Krankenhauses, Patientengut) ist für die Betrachtung dieses Zusammenhangs zweifelhaft. Die Ergebnisse sind auch nicht ohne weiteres auf Deutschland zu übertragen.
Im Vergleich mit deutschen und europäischen Studien, die den Fokus auf dem Zusammenhang zwischen Brustschmerz und dem Auftreten des Akuten Koronarsyndroms (ACS) haben, kommt man in Krankenhäusern zu abweichenden, deutlich höheren Ergebnissen.
Die Quote der ACS Patienten in der Gesamtheit aller Brustschmerzpatienten ist daher aus dieser Studie nicht abzuleiten und vermutlich viel zu niedrig angesetzt. Für den Rettungsdienst sind diese Zahlen aufgrund der unterschiedlichen Umgebung unbrauchbar.
Zusätzlich relativiert werden muss die Aussage dadurch, dass auch andere lebensgefährliche Erkrankungen als Auslöser für Brustschmerzen in Frage kommen.
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