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Der Einsatz der Schocklage in der Präklinik bei akuter Hypotonie

Während die Schocklage als Basismaßnahme der Ersten Hilfe und im Rettungsdienst in den vergangenen Jahrzehnten unkritisch gelehrt und durchgeführt wurde, sorgte im Juni 2011 der in der Zeitung “Rettungsdienst” veröffentlichte Artikel “Schocklage: Das Ende einer Legende?”[1] für große Diskussionen über den Einsatz dieser Lagerung in der Präklinik und die Anwendung in der Ersten Hilfe. Die Autoren kritisierten in dem Artikel den Einsatz der Schocklage als “ohne nachweislichen Nutzen”, “vielleicht schädlich” und folgerten: “Es ist also Zeit, dass wir auf die Durchführung der Schocklage bis auf weiteres verzichten”[1].

Die DIVI Sektion “Schock” veröffentlichte als Reaktion auf diesen Artikel 2012 eine Stellungnahme zu dem Artikel in der Zeitschrift “Der Notarzt”[2], die die Thematik um die Positionierung bei kritisch hypovolämischen Patienten ausführlich behandelt.
Dem Artikel von Schienichen und Kühl bescheinigt die DIVI “inhaltliche und formale Mängel”. Der Artikel “[wird] den Kriterien guter wissenschaftlicher Praxis nicht gerecht.”[2]
Letztlich stellten die Autoren fest, dass die Schocklage weiterhin in der Akutversorgung bei “Patienten im manifesten hypovolämischen, anaphylaktischen, septischen und neurogenen Schock [...] im Rahmen der Erstversorgung” eingesetzt werden soll. Zur Durchführung der Schocklage wird das Anheben der Beine um 60° oder eine Kopftieflage auf der Trage um 15° empfohlen[2].
Während die Stellungnahme die Mängel des Artikels von Schienichen und Kühl gut zusammenfasst, bleiben einige Punkte aus Diskussionen in der Vergangenheit allerdings unbesprochen.

Ein Problem der Diskussion ist, dass in der englischsprachigen Fachliteratur klar zwischen zwei Begriffen unterschieden wird, die in Deutschland unter der Schocklage zusammengefasst werden.

  1. Dem als Passive-Leg-Raising (PLR) bekannten Anheben der Beine bei flacher Lagerung und
  2. der Trendelenburg-Lagerung als Ganzkörperschräglage.

Daher wäre es vorteilhaft, zukünftig nicht mehr allgemein von der Schocklage zu sprechen, sondern beide Begriffe voneinander zu differenzieren und unter dem Oberbegriff Schocklagerung einzuordnen[3].
Dies ist nötig, da beide Lagerungsarten mit unterschiedlichen potenziellem Nutzen und unerwünschten Nebenwirkungen in Verbindung gebracht werden und die Vermengung der Begriffe hierzulande wohl erst zu der großen Verwirrung und letztlich auch dem fachlich fehlerhaften Artikel von Schienichen und Kühl geführt hat.

Zu der Thematik, welche der beiden Lagerungsarten für Patienten im hypovolämischen Schock einen Benefit für den Patienten hat, gibt es trotz einer Vielzahl an publizierten Studien und Artikeln keine abschließenden Antworten.
Bis zum heutigen Tag gibt es nur kleine, auf spezielle Patientenpopulationen beschränkte Studien, von der keine das Outcome bei der Anwendung beider Lagerungsarten vergleicht.
Beide Lagerungsarten, Passive-Leg-Raising sowie Trendelenburg-Lagerung waren in den neueren Studien, die zumeist auf sehr spezielle Patientenkollektive beschränkt sind, nur mit geringen oder statistisch nicht signifikanten Verbesserung des Blutdrucks verbunden. Oft waren erzielte Steigerungen der Vitalparameter nach einigen Minuten rückläufig. Bei cardial vorbelasteten Patienten wurden auch negative Auswirkungen auf die Kreislaufparameter beobachtet.
Gleichzeitig wiesen einige der Studien aber eine deutliche Erhöhung des Schlagvolumens und trotz einer Reduzierung der Herzfrequenz insgesamt eine Steigerung des CI (Cardiac Index) bzw. des CO (Herzminutenvolumen) nach, die als wichtige Kreislaufindikatoren bei Patienten im Schock dienen.

Die Gesamtbetrachtung der publizierten Aussagen spricht dafür, in der präklinischen Notfallmedizin und der Ersten Hilfe das Passive-Leg-Raising weiterhin als überbrückende Maßnahme durchzuführen, solange andere Maßnahmen damit nicht stark verzögert werden oder der Patient durch die Lagerung Schaden erleiden könnte.
Bei der Trendelenburg-Lagerung betont ein Großteil der publizierten Arbeiten mögliche negative Auswirkungen. Darunter eine Reizung von Barorezeptoren in den Carotiden, die zu einer Verschlechterung der Kreislaufsituation führen könnte, eine Einschränkung der Lungenfunktion vor allem bei narkotisierten Patienten und die Ausbildung eines Hirnödems sowie negative Effekte auf die cerebrale Durchblutung.
Der Einsatz der Trendelenburg-Lagerung sollte daher in Ausbildung und Praxis spätestens jetzt kritisch hinterfragt werden. Ein generelles Unterlassen dieser Maßnahme kann allerdings durch die Studienlage zum heutigen Tage nicht ausreichend begründet werden.

Größer angelegte Studien sind nötig, um die Effekte der beiden Positionen auf den Kreislauf und potenziell negative Effekte zu verifizieren.

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  1. 1. Schienichen F, Kühl F. Schocklage: Das Ende einer Legende? Rettungsdienst – Zeitschrift für präklinische Notfallmedizin. 2011; 34(6): 40-6.
  2. 2. Adams H. A. et al. Stellungnahme der Sektion „Schock“ der DIVI zur Schocklage. Notarzt. 2012; 28: 12–16.
  3. 3. analog wie: Christian Madler, Karl-Walter Jauch, Karl Werdan, Johannes Siegrist, Frank Gerald Pajonk. Das NAW-Buch: Akutmedizin der ersten 24 Stunden. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH; Auflage: 3 (14. Juli 2005). ISBN: 3437225103 S.349-351