Der Einsatz der Schocklage in der Präklinik bei akuter Hypotonie

Während die Schocklage als Basismaßnahme der Ersten Hilfe und im Rettungsdienst in den vergangenen Jahrzehnten unkritisch gelehrt und durchgeführt wurde, sorgte im Juni 2011 der in der Zeitung “Rettungsdienst” veröffentlichte Artikel “Schocklage: Das Ende einer Legende?”[1] für große Diskussionen über den Einsatz dieser Lagerung in der Präklinik und die Anwendung in der Ersten Hilfe. Die Autoren kritisierten in dem Artikel den Einsatz der Schocklage als “ohne nachweislichen Nutzen”, “vielleicht schädlich” und folgerten: “Es ist also Zeit, dass wir auf die Durchführung der Schocklage bis auf weiteres verzichten”[1].

Die DIVI Sektion “Schock” veröffentlichte als Reaktion auf diesen Artikel 2012 eine Stellungnahme zu dem Artikel in der Zeitschrift “Der Notarzt”[2], die die Thematik um die Positionierung bei kritisch hypovolämischen Patienten ausführlich behandelt.
Dem Artikel von Schienichen und Kühl bescheinigt die DIVI “inhaltliche und formale Mängel”. Der Artikel “[wird] den Kriterien guter wissenschaftlicher Praxis nicht gerecht.”[2]
Letztlich stellten die Autoren fest, dass die Schocklage weiterhin in der Akutversorgung bei “Patienten im manifesten hypovolämischen, anaphylaktischen, septischen und neurogenen Schock [...] im Rahmen der Erstversorgung” eingesetzt werden soll. Zur Durchführung der Schocklage wird das Anheben der Beine um 60° oder eine Kopftieflage auf der Trage um 15° empfohlen[2].
Während die Stellungnahme die Mängel des Artikels von Schienichen und Kühl gut zusammenfasst, bleiben einige Punkte aus Diskussionen in der Vergangenheit allerdings unbesprochen.

Ein Problem der Diskussion ist, dass in der englischsprachigen Fachliteratur klar zwischen zwei Begriffen unterschieden wird, die in Deutschland unter der Schocklage zusammengefasst werden.

  1. Dem als Passive-Leg-Raising (PLR) bekannten Anheben der Beine bei flacher Lagerung und
  2. der Trendelenburg-Lagerung als Ganzkörperschräglage.

Daher wäre es vorteilhaft, zukünftig nicht mehr allgemein von der Schocklage zu sprechen, sondern beide Begriffe voneinander zu differenzieren und unter dem Oberbegriff Schocklagerung einzuordnen[3].
Dies ist nötig, da beide Lagerungsarten mit unterschiedlichen potenziellem Nutzen und unerwünschten Nebenwirkungen in Verbindung gebracht werden und die Vermengung der Begriffe hierzulande wohl erst zu der großen Verwirrung und letztlich auch dem fachlich fehlerhaften Artikel von Schienichen und Kühl geführt hat.

Zu der Thematik, welche der beiden Lagerungsarten für Patienten im hypovolämischen Schock einen Benefit für den Patienten hat, gibt es trotz einer Vielzahl an publizierten Studien und Artikeln keine abschließenden Antworten.
Bis zum heutigen Tag gibt es nur kleine, auf spezielle Patientenpopulationen beschränkte Studien, von der keine das Outcome bei der Anwendung beider Lagerungsarten vergleicht.
Beide Lagerungsarten, Passive-Leg-Raising sowie Trendelenburg-Lagerung waren in den neueren Studien, die zumeist auf sehr spezielle Patientenkollektive beschränkt sind, nur mit geringen oder statistisch nicht signifikanten Verbesserung des Blutdrucks verbunden. Oft waren erzielte Steigerungen der Vitalparameter nach einigen Minuten rückläufig. Bei cardial vorbelasteten Patienten wurden auch negative Auswirkungen auf die Kreislaufparameter beobachtet.
Gleichzeitig wiesen einige der Studien aber eine deutliche Erhöhung des Schlagvolumens und trotz einer Reduzierung der Herzfrequenz insgesamt eine Steigerung des CI (Cardiac Index) bzw. des CO (Herzminutenvolumen) nach, die als wichtige Kreislaufindikatoren bei Patienten im Schock dienen.

Die Gesamtbetrachtung der publizierten Aussagen spricht dafür, in der präklinischen Notfallmedizin und der Ersten Hilfe das Passive-Leg-Raising weiterhin als überbrückende Maßnahme durchzuführen, solange andere Maßnahmen damit nicht stark verzögert werden oder der Patient durch die Lagerung Schaden erleiden könnte.
Bei der Trendelenburg-Lagerung betont ein Großteil der publizierten Arbeiten mögliche negative Auswirkungen. Darunter eine Reizung von Barorezeptoren in den Carotiden, die zu einer Verschlechterung der Kreislaufsituation führen könnte, eine Einschränkung der Lungenfunktion vor allem bei narkotisierten Patienten und die Ausbildung eines Hirnödems sowie negative Effekte auf die cerebrale Durchblutung.
Der Einsatz der Trendelenburg-Lagerung sollte daher in Ausbildung und Praxis spätestens jetzt kritisch hinterfragt werden. Ein generelles Unterlassen dieser Maßnahme kann allerdings durch die Studienlage zum heutigen Tage nicht ausreichend begründet werden.

Größer angelegte Studien sind nötig, um die Effekte der beiden Positionen auf den Kreislauf und potenziell negative Effekte zu verifizieren.

Anmerkung:
Im Folgenden sollen generell die Bezeichnung Trendelenburg-Lagerung für eine Ganzkörperschräglage, sowie Passive-Leg-Raising für ein Manöver, bei dem nur die Beine bei waagrechtem Oberkörper erhöht werden, verwendet werden.

Einleitung:
Das Anheben der Beine bei Patienten mit einer starken Blutung ist eine der Basismaßnahmen in der Erste-Hilfe-Ausbildung.

Das Hauptproblem bei Schockgeschehen durch Blutverlust in der Präklinik ist, dass selbst wenn die Blutung gestoppt werden kann, kein Vollblutersatz möglich ist. Lediglich ein Flüssigkeitsersatz mit Infusionslösungen kann durchgeführt werden.
Daher erscheint es logisch, ein Autotransfusionsmanöver einzusetzen, um durch eine Blutumverteilung den Kreislauf zu stabilisieren.

Die zunehmend kritische Betrachtung der in Amerika oft durchgeführten Trendelenburg-Lagerung[4] (der Ganzkörperschräglage mit dem Kopf als tiefstem Punkt) in Fachbeiträgen hat in vielen Bereichen bereits zu einer Abkehr von der fast dogmatisch durchgeführten Lagerung geführt. Auch der Einsatz des Passive-Leg-Raisings, der zumeist mit um 45-60° erhöhten Beinen bei Flachlagerung des Oberkörpers, dürchgeführten Lagerung, muss aufgrund der vermutlich ähnlichen Mechanismen der Butumverteilung kritisch hinterfragt werden.

Empirisch gesichert scheint der Einsatz des Passive-Leg-Raisig auf Intensivstationen, um die Reaktion von beatmeten Intensivpatienten auf intravenöse Flüssigkeitsgabe abzuschätzen[5][6][7][8][9][10][11][12][13][14], auch wenn es weitere, möglicherweise zuverlässigere Indikatoren gibt[15].

Die erhöhte Beinlagerung während der Reanimation hat sich dagegen nicht durchgesetzt. In den ersten offiziellen Reanimationsrichtlinien der AHA aus dem Jahr 1974 wurde diese Lagerung noch aufgeführt[16] und bis zu den Leitlinien 1992 weiter empfohlen[17], in der Folge aber nicht mehr[18][19].
In den letzten Jahren gab es allerdings wieder neue Veröffentlichungen zu dieser Thematik. Bisher jedoch ohne aussagekräftige Ergebnisse[20][21].

Die Geschichte der beiden Lagerungen:
Wie Adams et al. in ihrer Stellungnahme zum Schienichen Artikel zeigten, datiert die Technik der Kopftieflagerung als Maßnahme zur Schockbekämpfung und Operationstechnik mindestens bis ins 19. Jahrhundert zurück[2]. Die Lagerung in Trendelenburg Position wurde häufig durchgeführt, um dem Operateur eine erleichterte Sicht und Zugriff auf die Organe des Bauchraums zu gewähren. Die physiologischen Nachteile dieser Postion waren aber schon recht früh bekannt[22] und führten bereits in den 60iger Jahren zu Forderungen, diese Operationslagerung aufzugeben[23], die in zahlreichen Diskussionsbeiträgen aufgegriffen wurden[24]. (Weitere Beispiele am Ende des Artikels)

Im Zuge der Kritik an der Trendelenburglagerung als Operationsmethode, wurden auch Untersuchungen veröffentlicht, die den Einsatz der Trendelenburg-Lagerung bei Hypovolämie kritisch hinterfragten. Zuerst waren dies Tierversuche[25][26], später auch Humanstudien[27]. Auf diese Arbeiten und die in der Folgezeit veröffentlichten Studien soll später genauer eingegangen werden.

Heutzutage wird der Einsatz dieser Lagerung bei Patienten im Schock von vielen Autoren kritisch gesehen[28][29]. Vor allem aus Amerika kam dabei ein Großteil der kritischen Arbeiten gegen den Einsatz der Trendelenburg-Position, da diese Lagerungsart dort große Beliebtheit unter dem Pflegepersonal besaß[4] und vermutlich noch immer besitzt.

Weniger bekannt in Amerika ist dagegen der Einsatz des Passive-Leg-Raisings[4], dessen Entstehungs- und Verbreitungsgeschichte sich von dem der Trendelenburglagerung unserer Recherche nach unterscheidet.

Die erste Veröffentlichung über ein Manöver, bei dem (nur) die Beine erhöht gelagert wurden um die Blutverteilung im Körper zu beeinflussen, fanden wir im Jahr 1941. In dieser Arbeit wurde in einem Versuch an Hunden die These überprüft ob Beinarbeit die Entstehung einer Thrombose vermindern könne. Dafür wurden die unteren Extremitäten erhöht gelagert und Muskelkontrakturen durchgeführt. Dabei zeigte sich dass das Anheben der Hinterbeine alleine ausreichte, um den Blutfluss insgesamt zu steigern[30].
Auf diesen Versuch bezog sich ein 1942 veröffentlichter Artikel, der das Anheben der Beine bei bettlägrigen Patienten empfahl, um durch den verbesserten venösen Rückstrom Thrombosen zu vermeiden[31]. Beide Artikel benutzten den Ausdruck “Leg Elevation”.

Den Begriff “Passive Leg Raising” fanden wir in diesem Zusammenhang zuerst in einem Artikel aus dem Jahr 1950[32], in dem die Auswirkungen auf den zentralvenösen Druck von verschiedenen Positionen und bei verschiedenen Übungen auf Patienten mit Links- oder Rechtsherzinsuffizienz und bei normalen Patienten beschrieben wurden.

Im Jahr 1958 wurde dann eine Technik beschrieben, bei der die Beine im 90 Grad Winkel angehoben werden um den Blutdruck kurzfristig zu erhöhen. Beschrieben wurde dies als Technik, um während der Anästhesie den Effekt von Venösem Pooling bei dem Patienten abschätzen zu können. Auch zur Sprache kam der Einsatz als prophylaktische oder therapeutische Maßnahme bei Hypotension. In diesem Artikel wurde aber auch die Unwirksamkeit der Technik bei  Herzversagen und Hypovolämie beschrieben. Bezeichnet wurde die Technik als “L-Manöver” oder “L-Position” (“L”-maneuver bzw. “L”-position).[33]

In der präklinischen Notfallmedizin fanden wir diese “L-Position” ein Jahr später (1959) erstmals beschrieben. Es sollte als lebensrettendes Manöver bei der Versorgung von Patienten mit akutem Blutverlust in der Folge von schweren Verletzungen dienen, um einen Autotransfusionseffekt herbeizuführen. Es wurde angeraten, diese Position auch während dem Transport ins Krankenhaus beizubehalten.[34]

Eine umfassendere Recherche könnte Aufschluss über die Entstehungsgeschichte des Pasive-Leg-Raisings geben, jedoch ist davon auszugehen, dass sich beide Techniken unabhängig voneinander entwickelten. Neben den oben genannten Begriffen finden sich für ähnliche Lagerungen auch die Bezeichnungen “lawn chair position” oder “contoured supine position”[35].

Der Artikel von Schienichen und Kühl
Schienichen und Kühl stützen sich in ihrem Artikel[1] größtenteils auf ein Kapitel aus dem Lehrbuch “Das ICU-Buch: Praktische Intensivmedizin”[36], den Artikel “Trendelenburg Position For The Hypotensive Patient”[37] und einer Evidence Based Practice Guideline ”Use of Trendelenburg Position during Hypotensive Episodes[38]. Aus diesen drei Quellen stammt nahezu die vollständige angegebene Literatur und es wurden Aussagen übernommen, wie dass “in 80 % der Studien eine Erhöhung des MAP nicht messbar gewesen” ist, die vermutlich aus der Evidence Based Practice Guideline[38] übernommen wurde. Die beiden letzten Beiträge wurden, obwohl es aufgrund der inhaltlichen Übereinstimmungen nahe liegt, dass diese als Quellen dienten, von den Autoren nicht als solche aufgeführt.

Es ist hier schon anzumerken, dass die drei Hauptquellen des Artikels sich nur auf den in Amerika verbreiteten Einsatz der Trendelenburg-Lagerung beziehen. Die Anwendung des Passive-Leg-Raisings wurde in den zitierten Artikeln zwar behandelt, von den zugrunde liegenden Quellen aber nicht fokussiert.
Daher liegt dem Artikel der Fehler zugrunde, die amerikanische Sichtweise dieser drei Beiträge auf die Verhältnisse in Deutschland anzuwenden und vermengt die unterschiedlichen Lagerungsarten Trendelenburg-Lagerung und Passive-Leg-Raising miteinander.
Die von der DIVI bemängelte zentrale Aussage des Artikels, dass Cannon seine Aussage 10 Jahre später revidierte, bezieht sich einer anderen Publikation[39] zufolge, die als Quelle für den Artikel diente, aber auf einen anderen Artikel Cannons[40]. Was allein aus dem zeitlichen Aspekt (knapp 10 Jahre nach dem Beginn des ersten Weltkriegs im Vergleich zu knapp 20 Jahren in der von Schienichen und Kühl angegebenen Quelle[41]) heraus auf eine Verwechslung der beiden Publikationen schließen lässt. Somit ist diese Aussage von Cannon die Schienichen und Kühl angeben und die DIVI bezweifelte, vermutlich tatsächlich getätigt worden, allerdings in einer anderen Publikation.

Die Stellungnahme der DIVI untersuchte die weiteren einzelnen Aussagen und zitierten Studien des Artikels genauer und kam zu dem Schluss: “Die von Scheinichen u. Kühl getroffenen Aussagen halten einer näheren Nachprüfung nicht stand und werden auch von der im Beitrag zitierten Literatur nicht gedeckt. Darüber hinaus wird die Literatur teils unkorrekt und sekundär zitiert und v. a. einseitig interpretiert.”[2]

Passive-Leg-Raising und Trendelenburg-Lagerung in der Ausbildungsliteratur:
In der Ausbildungsliteratur für die präklinische Notfallmedizin wird die Verwendung der beiden Lagerungsarten zumeist differenziert dargestellt.

“Das NAW-Buch: Akutmedizin der ersten 24 Stunden” führt unter dem Begriff Schocklagerung zwei Lagerungen auf und empfiehlt: “In aller Regel ist die Oberkörperflachlagerung mit um ca. 30° angehobenen Beinen [der Ganzkörperschräglage] vorzuziehen”. Des weiteren werden Nachteile der Ganzkörperschräglage aufgeführt: “Erhöhung des zentralvenösen Drucks und der Vorlast (Preload), Steigerung des inthrathorakalen und intraabdominalen Drucks; Gefahr der Bildung eines Hirnödems”[42].

Das “Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin” versteht unter der Klassischen Schocklage die Lagerung mit waagerechtem Oberkörper und mit um 30° erhöhten Beinen, die bei einem absoluten Volumenmangelschock empfohlen wird. Angefügt wird, dass die Beine initial “auch höher (60°) angehoben werden [können], um eine schnellere Kreislaufstabilisierung zu erreichen”[43].
Die Ganzkörperschräglage, wird ausgeführt kann “zu einer Einschränkungen(sic!) der Atemmechanik führen”. Daher bedarf es einer “strengen Indikationsstellung (z.B. schnelle Kreislaufstabilisierung)”, bei Patienten, deren “untere Extremitäten [...] nicht isoliert angehoben werden können”[43].
Differenziert betrachtet werden ausserdem der anaphylaktische Schock (Empfehlung: “klassische Schocklage”), der neurogene Schock aufgrund einer Rückenmarksverletzung (Empfehlung: flache Lagerung)[43].
Im Falle einer Rechtsherzinsuffizienz wird zur Anwendung der “Schocklage” geraten.[44]

Das Lehrbuch Rettungsdienst heute spricht allgemein von “Schocklage” und empfiehlt diese beispielsweise bei Patienten mit Bauchaortenaneurysma “bei Schocksymptomatik”[45]. Auf die unterschiedlichen Lagerungsarten wird im Buch aber nicht näher eingegangen.

Im Buch “Erste Hilfe”[46] wird bei Patienten im nicht-kardiogenen Schock empfohlen, die Beine hoch zu lagern, außer bei “Kopf- und Brustverletzungen und bei Knochenbrüchen der Beine”, bei denen eine “flache Lagerung” empfohlen wird.[47].
Bei ansprechbaren Patienten in “Schockgefahr (z.B. durch starke Blutung oder Flüssigkeitsverlust)” wird auf der Trage eine Trendelenburg-Lagerung empfohlen[48].
Bei einem “Ohnmachtsanfall” wird eine “Flachlagerung mit Hochlagerung der Beine” empfohlen.[49]

Das Lehrbuch Das ICU Buch: Prakitsche Intensivedizin ist eigentlich für die Intensivstation gedacht, da es im Zusammenhang mit dem Artikel von Schienichen und Kühl genannt wurde, soll es dennoch hier aufgeführt werden. Das Buch bespricht nur die Trendelenburg-Lagerung, nicht das Passive-Leg-Raising und spricht im Verweis auf Quellen, die auch im Artikel von Schienichen und Kühl genannt wurden davon, dass sich “das Manöver [die Trendelenburglagerung] unveränderter Beliebtheit erfreut, obwohl bewiesen ist, dass es nicht so funktioniert, wie ursprünglich gedacht”. In Bezug auf eine Untersuchung[50] schreiben die Autoren, “dass die Trendelenburg-Lagerung zu keiner Verbesserung des venösen Rückflüsses zum Herzen führt”. Ein Unterkapitel widmen sie dem Thema “Warum die Trendelenburg-Lagerung nicht funktionieren kann” und führen darin aus: “Im Rahmen des Hypovolämie-Managments sollte dieses Lagerungsmanöver daher verlassen werden”[36].

Die Stellungnahme der DIVI aus dem Jahr 2012 empfiehlt die Schocklage in der Akutversorgung bei “Patienten im manifesten hypovolämischen, anaphylaktischen, septischen und neurogenen Schock [...] Im Rahmen der Erstversorgung”. Zur Durchführung der Schocklage wird das Anheben der Beine um 60° oder eine Kopftieflage auf der Trage um 15° empfohlen[2]. Dabei werden auch zwei frühere Publikation der IAG Schock der DIVI angeführt. In einer der beiden Publikationen[51] werden für die Lagerung von Patienten im Schock keine Empfehlungen gegeben. Die neuere Publikation aus dem Jahr 2010 gibt zwei Mal Empfehlungen zur Lagerung im Schockgeschehen ab (S13; S15). Beim traumatisch hämorrhagischen und hämorrhagischen Schock empfiehlt sie die “Schocklage (Beine 60° angehoben oder Trage in 15°-Kopftieflage)”. Auch bei Patienten mit “SHT, da die Sicherung eines ausreichenden CPP vorrangig ist”[52].

Diese Empfehlung findet sich wortgleich auch in einer Quelle des Artikels, einer Publikation von Adams et al. aus dem Jahr 2007[53].

Überblick über die Studienlage:
Im Folgenden soll nur ein Überblick über die Studienlage gegeben werden. Diese Studienzusammenfassung soll keine Bewertung und Gewichtung der aufgeführten Studien enthalten, sondern dem Leser einen Überblick über den aktuellen Stand der Diskussion geben. Eine umfassende Bewertung der bisher publizierten Ergebnisse wäre für weitere Veröffentlichungen mit Sicherheit erforderlich, kann in diesem Rahmen allerdings nicht geleistet werden.

Studienlage zum Einsatz der Trendelenburg-Lagerung im Rahmen der Schockbekämpfung:
Die Studienlage ist insgesamt auf kleine, spezielle Patientenkollektive beschränkt, unübersichtlich, unzusammenhängend und für allgemeine Empfehlungen kaum aussagekräftig. Zusätzlich hängen die Aussagen der jeweiligen Studien von der Interpretation der meist nur eingeschränkt aussagekräftigen Ergebnisse ab.

Manche Studien stellten keine Verbesserung der Hämodynamik bei hypovolämischen[50][54] und normovolämischen[55][56][57] Patienten und in einigen Fällen sogar eine Verschlechterung der Kreislaufsituation fest[58][59].

Andere Studien zeigten dagegen bei normovolämischen Patienten eine (geringe[60]) Verschiebung des Blutvolumens in die zentralen Venen[60][61][62] und eine Steigerung der Nierendurchblutung[63].

Weitere Studien zeigten bei normovolämischen Patienten eine geringe[64][65][66][67] oder (kurzfristig) deutliche Verbesserung der Kreislaufparameter[68][69][70][71][72][73]. Ein Studie zeigte nur bei Patienten in schwerer Hypovolämie Verbesserungen der Hämodynamik[74]. Die Kurzfristigkeit der Verbesserungen werden unter anderem mit einer erhöhten Dehnbarkeit der großen Hohlvenen erklärt[69]. Ein “Erschlaffen” der peripheren Venen wurde bereits in einer früheren Studie beschrieben[67].

Zwei ältere Studien zeigten bei hypovolämischen Patienten Verbesserungen des Blutdrucks[75][76]. Eine weitere ältere Studie zeigte bei Trauma-Patienten eine Erhöhung des Blutdrucks in Trendelenburg-Position und Verbesserungen des Patientenstatus, die vor allem bei Schwerverletzten beobachtet wurden[77].

Eine andere Studie stellte die Vermutung an, das eine in Trendelenburg-Lagerung beobachtete Erhöhung des Blutdrucks, der durch eine Arm angebrachte Blutdruckmanschette gemessen wird, lediglich die Verhältnisse in den oberen Extremitäten widerspigelt, die aber von den Werten im gesamten Körper deutlich abweichen könnten, da die Arme nun tiefer als das Herz gelagert werden[62].

Die in manchen Studien beobachteten, potenziell negativen Auswirkungen auf den Kreislauf durch die Trendelenburg-Lagerung werden zumeist mit einer Reizung der Barorezeptoren durch die Blutumverteilung erklärt[58][71][78]. Die Wirkung auf die Barorezeptoren führte dazu, dass die Trendelenburg-Lagerung auch als Manöver vorgeschlagen wurde, um eine Terminierung einer PSVT zu erreichen[79].

Einen Einfluss auf den Parasympathikus durch die Trendelenburg-Lagerung zur Regulation der Herzaktivität konnte in einer Studie bei gesunden Patienten dagegen nicht beobachtet werden[80].

Tabelle 1: Studien zur Auswirkung der Trendelenburglagerung auf die Hämodynamik:
Jahr Patientenkollektiv Untersuchung Ergebnisse Anmerkungen
1826 [81] Hypovolämische Patienten unbekannt Bewusstsein wiedererlangt Studie lag nicht vor. Übernommen aus[72]
1916 [82] Hypovolämische Patienten 10° Kopftieflage Blutdruckanstieg Studie lag nicht vor. Übernommen aus[72]
1940 [83] Normovolämische Patienten 30°-60° Kopftieflage Abnahme der Herzfrequenz Studie lag nicht vor. Übernommen aus[72]
1940 [73] Gesunde Probanden “passive postural tilt [...] in which the head is lowered” Abnahme der Herzfrequenz, Anstieg RRsys, Abnahme RRdia
1944 [77] mehrere Einzelne Falldarstellungen von Patienten mit Verletzung + “Signs of shock” 7°-9° Kopftieflage mit “Shock Blocks” unter dem Fußteil Keine Veränderung bei geringen Verletzungen, Verbesserung von Blutdruck und Schockzeichen in Patienten mit mittleren Blutverlusten und bei schweren Blutverlusten, wenn gleichzeitig das Blutvolumen wieder hergestellt wurde.
1945 [75] Patienten während Spinalanästhesie Kopftieflage Erhöhung des Blutdrucks von 80/70 auf 130/100 mm Hg Studie lag nicht vor. Übernommen aus[54]
1950 [84] 42 Patienten, genesend von “minor ailments” (kleineren Erkrankungen) verschiedene abrupte Umlagerungen in Lagerung Kopfüber und -75° Bei der schnellen Lagerung aus der Geraden in die Kopftieflage wurde ein Herzfrequenzabfall beobachtet. Nach kurzem Blutdruckanstieg folgte ein Absinken des Blutdrucks. Beide Werte normalisierten sich nach kurzer Zeit auf das Level in gerader Lagerung. Studienziel war die Erforschung der Auswirkungen von “negative-G”, u.a. mittels schnellem Wechsel vom Stand in die Kopfüber Position
1951 [76] Patienten während Spinalanästhesie Kopftieflage Anstieg des Blutdrucks von 96/67 auf 117/80 mm Hg. Bei einem Patienten keine Änderung des Blutdrucks, bei einem Abnahme des Blutdrucks. Anstieg des Blutdrucks nur bei 3 Patienten beobachtet. Studie lag nicht vor. Übernommen aus[54]. Für 3 Patienten wurde als Ergebnis der Mittelwert gebildet.
1952 [62] 2 nicht-narkotisierte Patienten, 1 narkotisierter Patient bei 0, 10°, 20° und 30° Kopftieflage wurde bei den nicht narkotisierten Patientender Blutdruck am Arm gemessen, beim narkotisierten Patient am Arm und an den Beinen Anstieg des Blutdrucks im Arm bei den nicht-narkotisierten Patienten (steigend mit höherer Neigung) Sinkender RR im Arm bei 10° Neigung, danach steigend; Stagnierender RR im Bein bei 10° danach sinkend;
1967 [59] 11 Patienten, 6 mit Schocksymptomatik (4 davon nach Barbiturat-Intoxikation) 10° Kopftieflage Anstieg des Herzindex bei hypovolämischen Patienten.
Keine Veränderungen bei den normovolämischen Patienten
Studie lag nicht vor. Ergebnisse aus anderen Artikeln übernommen ([85][54][2])
1979 [58] 61 normotensive & 15 hypotensive Intensivpatienten (cardial oder septisch, 6 weitere, darunter 1 traumatischer Schock) 15-20° Kopftieflage für 3-5 Minuten Normotensive:
HF - [ns]
MAP +1,2% [ns]
CI +2,9% [ns]
ZVD +16%
SVRI -3,4% [ns]
Hypotensive:
RRsys leicht positiv [ns]
SVRI leicht positiv [ns]
CI leicht negativ [ns]
Cardiac Patienten (40) größte Gruppe, davon 21 mit Herzinfarkt ohne Berücksichtigung bezüglich des Merkmals RVEF, das in anderen Studien[86] als Indikator zur Wirkung der Trendelenburg-Lagerung vermutet wird.Je nach Gruppe (cardial, septisch, sonstige) teilweise recht unterschiedliche Ergebnisse
1982 [56] 20 weibliche Patienten während Spinalanästhesie 15° Kopftieflage für 10 Minuten HF ns
RRsys ns
RRdia ns
Untersuchung von Einfluss der Trendelenburg-Lagerung auf intrathekale Gabe von Bupivacain
1983 [67] 29 Patienten mit Essentieller Hypertonie 29 normotone Patienten 10° Kopftieflage Beide Gruppen:
HF ns
RRsys ns
RRdia ns
Normotensive:
CI +5,3% [ns]
TPR -5,4% [ns]
ZVD +63,6%
Hypertensive:
CI +13,3%
TPR -7,7%
ZVD +47%
1985 [60] 10 gesunde Männer 15° Kopftieflage (>6 Minuten), Messung der Verteilung des Blutvolumens durch Radionuklid-Scan 1,8% der Blutmenge wurde zentral verlagert
1985 [57] 8 gesunde, normotensive Patienten 10°, 30°, 60° und 90° Kopftieflage Messung sofort nach Umlagerung Keine signifikanten Änderungen von RRsys, RRdia, HF und CO.
Ausnahme: Bei 60 und 90 ° signifikante Erhöhung von RRdia
1986 [72] 13 normovolämische Patienten einer “Surgical Intensive Care Unit” nach “Aortocoronary-Bypass-Graft” Operation 10° Kopftieflage für 10 Minuten ZVD ns
CI +5,6%
SVRIR ns
1988 [68] 22 ältere  (Durchschnitt 68,4 J) postoperative  Intensivpatienten 12° Kopftieflage für 15 Minuten leichter, statistisch signifikanter Anstieg von MAP und CI  RVSV und LVSV
ebenfalls leicht stat. signifikant erhöht
1988 [65] siehe 1989 siehe 1989 siehe 1989  siehe 1989
1989 [66] 18 narkotisierte KHK Patienten Messung nach 1 und 3 Minuten 20° Trendelenburg-Lagerung Nach 1 (3) Minuten:
HF -5% (-6%)
ZVD ns (ns)
MAP +5% (+6%)
CI - (+7%)
1993 [74] weibliche Patienten während Spinalanästhesie: 2 Gruppen mit 48 normotensiven Patientinnen die prophylaktisch in Kopftieflage gelagert wurden (Gruppe 1) und 40 hypovolämischen Patientinnen (Gruppe 2) (Untergruppe von 11 Patientinnen mit schwerer Hypovolämie (Gruppe 3)) 25 Patientinnen in Gruppe 1 wurden horizontal gelagert und dienten als Kontrollgruppe für Gruppe 1 10° Kopftieflage Gruppe 1:
RRsys unter dem Level der Kontrollgruppe Gruppe 2:
Anstieg RRsys während der ersten 3 Minuten, danach Werte auf Höhe von vor der Kopftieflage Gruppe 3:
Anstieg RRsys während der ersten 3 Minuten und Erhalt dieses Levels
Spinale Anästhesie mit Tetracain
1994 [50]  8 hypovolämische, postoperative Intensivpatienten Füße 30° erhöht in Verbindung mit 15° Kopftieflage nach 10 Minuten MAP +16,5%
CI -4,5% [ns]
SVR +28,8%
Kombination aus PLR und Trendelenburg-LagerungKeine signifikante Änderungen der Variablen für Sauerstofftransport (DO2, VO2, O2ER)
1994 [55] 23 (18) normovolämische Patienten mit Herzchirurgischen Eingriffen Füße 30° erhöht oder 10° Kopftieflage nach 10 Minuten CO ns
CI ns
MAP ns
SVR erhöht
keine Aussage, welche Patienten in PLR und welche in Trendelenburg gelagert wurden (Abstract).
5 Patienten tolerierten die Lagerung nicht.
1994 [71] 14 KHK Patienten 15° Kopftieflage Messung präoperativ (wach) und intraoperativ (Narkose) wach (narkose)
RRsys ns (+10,2%)
RRdia ns (ns)
MAP ns (+6,7%)
ZVD +66,7%(+34,5%)
HF -5,9% (-10%)
CI +12.5% (+17,4%)
TPRI  -13,7% (-13%)
Intraoperativ an HLM:
MAP -17,2%
ZVD -70,7%
TPRI -10,7%
1994 [80] 12 gesunde Patienten 10° Kopftieflage nach 10 Minuten Keine signifikanten Änderungen der autonomen Herzfunktionen:
HF ns
PA ns
Keine direkten Rückschlüsse auf Herzauswurf
1995 [69] 10 gesunde Patienten 10° Kopftieflage nach 1 und 10 Minuten nach 1 (10) Minuten: HF: -5% (-5%)
RRsys ns (ns)
RRdia -4,9 % (ns)
CO +16% (+7,5%)
1996 [70] 8 gesunde Patienten 10° Kopftieflage nach 1 und 10 Minuten nach 1 (10) Minuten:
HF: -4,7% (-4,7%)
CO +13% (ns)
1997 [54] 34 weibliche Patienten, bei denen eine Schnittentbindung unter Spinalanästhesie durchgeführt wurde Gruppe 1 (17 Patientinnen):
10° Kopftieflage
Gruppe 2 (17 Patientinnen):
Flachlagerung
Keine Gruppen-unterschiede bezogen auf das Auftreten von Hypotension und den Einsatz von Ringer-Lactat und Ephedrin.
2003 [64] 12 beatmete Patienten nach Herzoperationen mit “kissing papillary muscle” Zeichen, das auf Hypovolämie hindeutet 30° Kopftieflage für 15 Minuten. im Anschluss Rückkehr in Flachlagerung MAP 0 [ns]
CI +2,9% [ns]
ZVD + 33%
SVRI -4% [ns]
 Nach Rückkehr in Flachlagerung:
MAP -10,6%
CI +16,7%
ZVD + 44,4%
SVRI -8,44% [ns]
2005 [61] 10 gesunde Freiwillige Kopftieflage um 10°, 15°, 20°, 25° und 30° für 30 Sekunden Messung des Durchmessers der Vena jugularis interna Durchmesser der Vena jugularis interna vergrößerte sich schon bei 10° Tieflage deutlich. Mit zunehmender Neigung erhöhte sich der Durchmesser Studie hat keinen direkten Zusammenhang zu Kreislaufver-hältnissen durch Trendelenburg-Lagerung
Werte jeweils im Vergleich zur Flachlagerung (supine) Um allgemeine Trends feststellen zu können, werden einige Ergebnisse auch angeführt, wenn diese nicht signifikant waren (gekennzeichnet mit [ns]). Statistische Signifikanz (p ≤ 0,05).

Weitere negative Auswertungen der Trendelenburg-Lagerung:
Weitere negative physiologische Auswirkungen der Trendelenburg-Lagerung beziehen sich zumeist auf die Anwendung der Trendelenburg-Lagerung während Operationen und daraus resultierenden Beobachtungen und Studien.

Einige Arbeiten lassen bei narkotisierten und beatmeten Patienten auf eine Reduzierung der Lungenfunktion schließen[65][66][39][87][88][89][90][91][92].

Frühe Studien zeigten bei wachen, ansprechbaren Patienten in der Trendelenburg-Lagerung eine Reduzierung der funktionellen Residualkapazität (FRC)[93] und Vitalkapazität[94], eine Erhöhung der Compliance[94] und stellten bei Patienten, die auf einen Herzkathetereingriff vorbereitet wurden, einen Zusammenhang mit dem Auftreten von Hypoxie her[95].

Eine neuere Studie stellte keine deutlichen Auswirkungen auf die Atemmuskulatur durch den Einsatz der Trendelenburg-Lagerung bei wachen und ansprechbaren Patienten fest[96]. Und eine weitere, neuere Studie zeigte keine Veränderungen der Sauerstoffparameter (Sauerstoffangebot [DO2], Sauerstoffverbrauch [VO2] und Sauerstoffextraktionsrate [O2 ER]) im Blut[50]. Frühere Studien stellten zusätzlich bei Patienten unter Periduralanästhesie keine Beeinflussung der Atmung bei kurzzeitiger[97] und längerer[98] Anwendung der Trendelenburg-Lagerung feststellten.

Eine weitere Studie stellte bei der kurzfristigen Anwendung keinen Schaden für den Patienten fest[68]. Fragestellung der Studie war aber, ob diese Lagerung z.B. im Rahmen des Anlegens eines ZVK tolleriert wird.
Eine Studie, die die Anwendung der Trendelenburg-Position bei KHK Patienten untersuchte, stellte signifikante EKG-Veränderungen auch bei kurzzeitiger Lagerung in Trendelenburg-Position fest[99].

Die Lagerung wurde auch mit Regurgitation von Mageninhalt[100][66] und mit der Gefahr der Ausbildung eines Hirnödems[39][101][66] sowie einer Reduzierung der cerebralen Durchblutung[100][102] in Verbindung gebracht. Eine neure Untersuchung stellte bei gesunden Patienten allerdings keine signifikante negative Veränderung der cerebrealen Durchblutung in der Trendelenburg-Lagerung fest[69]. Die Ergebnisse einer weiteren Studie, lassen auf nur kurzzeitige Veränderungen bei Patienten mit geschlossenen Schädel-Hirn-Traumata schließen[103].

Reviews der Studienlage zur Trendelenburg-Position:
Reviews der Studienlage geben unter Abwägung der Vor- und Nachteile überwiegend keine Empfehlung zum generellen Einsatz der Trendelenburg-Lagerung zur Verbesserung der Hämodynamik[39][104][105][38]][105][106][85][107][108][109].

Die aktuelle Stellungnahme der DIVI führt die Trendelenburg-Lagerung als Empfehlung bei “Patienten im manifesten hypovolämischen, anaphylaktischen, septischen und neurogenen Schock”[2], wobei sie sich auf frühere Empfehlungen stützt[52][53].

Ein aktuelles Evidence-Based-Review empfiehlt die Trendelenburg-Lagerung zur Behandlung von nach körperlicher Anstrengung kollabierten Patienten[110]. Berufen wird sich auf eine Studie, die bei Sportlern, die im Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung kollaptisch waren (EAPH), die orale Gabe von geringen Flüssigkeitsmengen zusammen mit Trendelenburg-Position und die Flachlagerung und intravenöse Gabe von 1000 ml isotonischer Kochsalzlösung verglich. Ergebnis war, dass sich bei beiden Protokollen die Zeit bis zur Entlassung aus der Behandlung nicht unterschied[111].

Ein älterer Beitrag von Pricolo et al[112] führt einige Untersuchungen zur Effektivität der Trendelenburg-Lagerung zur Steigerung des Blutdrucks zwichen 1826 und 1985 auf, wobei sich in der aufgeführten Literatur kritische und befürwortende Stimmen die Wage halten. Ein Großteil der angeführten Studien sind allerdings Tierexperimente.

Studienlage zum Einsatz des Passive-Leg-Raisings im Rahmen der Schockbekämpfung:
Auch bei Studien zur Anwendung des Passive-Leg-Rasings wurden teils sehr widersprüchliche Ergebnisse veröffentlicht.

Eine Studie konnte bei narkotisierten, beatmeten Patienten eine Verbesserung der Hämodynamik feststellen[71].

Eine Studie zeigte keine deutliche Verbesserung der Kreislaufparameter durch Passive-Leg-Raising bei Patienten mit Koronaerer Herzkrankheit (KHK)[66]. Eine darauf aufbauende Studie zeigte aber einen Unterschied zwischen Patienten mit normalem und leicht-reduziertem Rechtsventrikulärem Schlagvolumen (RVEF), die vom Passive-Leg-Raising profitierten und Patienten mit stark-reduziertem RVEF, deren Kreislaufsituations durch Passive-Leg-Raising gleich blieb oder verschlechtert wurde[86]. Eine ältere Studie zeigte einen ähnlichen Zusammenhang bei Patienten mit akuten Myokardinfarkt[112]. Weitere Untersuchungen bestätigen diesen Zusammenhang[113].

Während Operationen wurden bei vorbelasteten (ASA II + III) Patienten nur sehr geringe Verbesserungen der Hämodynamik durch Passive-Leg-Raising beobachtet[114][55][65][66].

Eine Studie zeigte eine Verbesserung sowohl bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit, als auch bei gesunden Patienten[115].

Eine weitere Studie mit normovolämischen, gesunden Patienten zeigte nur eine kurze (bis zu 7 Minuten dauernde) Verbesserung des CI und Schlagvolumens ohne signifikante Änderungen von MAP und Herzfrequenz. Die Autoren vermuteten, das bei gesunden Patienten nur wenig Blut durch Passive-Leg-Raising mobilisiert werden könne (150-200 ml) und das durch die Vasokonstriktion von Arterien und Venen im Schockzustand in den Beinen noch weniger Blut zur Verfügung steht[116]. Ähnliche Ergebnisse wurden auch in einer späteren Studie erzielt[70].

Bei Patienten im septischen Schock führte Passive-Leg-Raising zu einer verbesserten Kreislaufsituation und Mikrozirkulation[117].

Bei Patienten mit COPD führte PLR zu einer insgesamten Steigerung der Kreislaufsituation, bei manchen Patienten allerdings mittelfristig zu einer Abnahme des Blutvolumens in der Lunge[118].

Bei Patienten mit akutem, leichten Blutverlust (500 ml), konnte Passive-Leg-Raising die Kreislaufveränderungen durch den Verlust zumindest teilweise kompensieren[119].

Studien lassen auf eine Blutumverteilung aus den Beinen in die zentralen Venen beim Anheben der Beine (150-300 ml)[71][120] und eine Erhöhung der Vorlast schließen[115]. Allerdings wurde auch beobachtet, dass dieser Effekt nur sehr kurz (wenige Sekunden) andaurn kann[121].

Bei gesunden Patienten wurde beobachtet, das als Reaktion auf das Passive-Leg-Raising eine Dillatation der Arteria brachialis erfolgte[122]. Ein Effekt, der auch die geringen Blutdruckveränderungen bei gesteigertem CI bei beiden Lagerungen erklären könnte. Bereits in früheren Studien wurde eine Vasodillatation von Gefäßen der Skelettmuskulatur beschrieben[123].

Eine Studie zeigte bei gesunden Patienten keinen Einfluss auf die Kontrolle durch den Parasympathikus durch Passive-Leg-Raising[80].

Tabelle 2: Studien zur Auswirkung des Passive-Leg-Raisings auf die Hämodynamik:
Jahr Patientenkollektiv Untersuchung Ergebnisse Anmerkungen
1967 [63] unbekannt passives Anheben der Beine. Messung der renalen Clearance von Amidotrizoesäure Steigerung der Nierendurchblutung Studie lag nicht vor. Übernommen aus [71]
1982 [116] 10 gesunde Freiwillige Patienten wurden nach 3 (Gruppe 1) oder 45 Minuten (Gruppe 2) in Flachlagerung mit 60° erhobenen Beinen gelagert Nach 20 Sekunden (7 Minuten)
Gruppe 1:
HF +1,4% [ns] (+2,9 % [ns])
MAP 0 [ns] (-1,2% [ns])
CO  +10,7% (+5,4% [ns])
Gruppe 2:
HF -1,4% [ns] (+2,8% [ns])
MAP +5% (+5%)
CO -1,7% [ns] (+3,3% [ns])
1988 [114] 45 intraoperative ASA 2 – 3 Patienten unter Vollnarkose 45° Passive-Leg-Raising HF -0,3% [ns]
RRsys -0.2% [ns]
RRdia -2,3%
MAP -1,4%
CI +3%
Keine Angaben zu Art der Vorerkrankungen und Art der Operation.
PtCO2 leicht  erhöht, SaO2 leicht verringert.
1989 [119] 27 Blutspender vor und nach der Entnahme von 500 ml Blut 45° Passive-Leg-Raising Messung 1: Vor der Entnahme von 500 ml Blut Messung 2: Nach der Entnahme von 500 ml Blut Messung 1:
HF 0 [ns]
MAP -1% [ns]
CI +6,8% (CIbi)
Messung 2:
HF -3,5%
MAP -2,4%
CI +11,1% (CIbi)
SaO2, PtCO2 in Messung 2 ns
1988 [65] siehe 1989 siehe 1989 siehe 1989  siehe 1989
1989 [66] 18 narkotisierte KHK Patienten Messung nach 1 und 3 Minuten 60° Passive- Leg-Raising Nach 1 (3) Minuten
HF -6% (-8%)
ZVD ns (ns)
MAP +7% (+7%)
CI ns (ns.)
1991 [118] 29 Patienten mit “Chronic Lung Diseases” 30° Passive-Leg-Raising (1-8 Minuten) Blutdruck und weitere Gefäßdrücke stiegen während der ersten Minute stark an und fielen dann auf ein Level leicht über dem Ausgangsniveau ab. Hyperkapnische Patienten zeigten eine differenzierte Veränderung des Pulmonalen Blutvolumens
1994 [50]  8 hypovolämische, postoperative Intensivpatienten Füße 30° erhöht in Verbindung mit 15° Kopftieflage nach 10 Minuten MAP +16,5%
CI -4,5% [ns]
SVR +28,8%
Kombination aus PLR und Trendelenburg-LagerungKeine signifikante Änderungen der Variablen für Sauerstofftrans-port (DO2, VO2, O2ER)
1994 [55] 23 (18) normovolämische Patienten mit Herzchirurgischen Eingriffen Füße 30° erhöht oder 10° Kopftieflage nach 10 Minuten CO ns
CI ns
MAP ns
SVR erhöht
keine Aussage, welche Patienten PLR und welche Trendelenburg (Nur Abstract)
5 Patienten tolerierten Trendelenburg-Lagerung nicht.
1994 [115] 31 “coronary artery disease” Patienten (Gruppe 1) 12 gesunde Freiwillige (Gruppe 2) 60° Passive-Leg-Raising Gruppe 1:
HF -1 b/min [ns]
RRsys +3 mmHg [ns] RRdia +2 mmHg [ns]
Gruppe 2:
HF -1 b/min [ns] RRsys +5 mm Hg [ns]
RRdia  +1 mm Hg [ns]
1994 [71] 15 KHK Patienten Füße 45° erhöht Messung präoperativ (wach) und intraoperativ (Narkose) wach (narkose) RRsys +9,9%(+17,8%)
RRdia ns (+8,9%) MAP +5,7% (+14%) ZVD +26,7%(+37,8%)
HF -4% (-9,9%)
CI +14,3% (+20%) TPRI +18,9% (+7,7%)
Intraoperativ an
HLM:
MAP +8,1%
ZVD ns
TPRI +7,5%
1994 [80] 12 gesunde Patienten Füße um 50 cm erhöht nach 10 Minuten Keine signifikanten Änderungen der autonomen Herzfunktionen:
HF ns
PA ns
Keine direkten Rückschlüsse auf Herzauswurf
1996 [70] 8 gesunde Patienten 60° Passive-Leg-Raising nach 1 und 10 Minuten nach 1 (10) Minuten:
HF: ns (ns)
CO +9,6% (ns)
2002 [5] 15 beatmete Patienten einer Intensivastation mit “acute cardiocirculatory failure” 45° erhöhte Beine für 4 Minuten HF -1% [ns]
RRsys +6%
RRdia +5,3%
MAP +5,5% [ns]
CO  +7,7% [ns]
Gruppe mit 24 weiteren Patienten (39 gesamt):
RRsys +6,4%
RRdia +5,2%
MAP +6,8%
2003 [86] 20 (16) Patienten unter Vollnarkose für eine “elective myocardial revascularization”. Eingeteilt nach Auswurfleistung des rechten Ventrikels (RVEF) Gruppe 1 (RVEF > 45%) 10 Patienten Gruppe 2 (RVEF < 45%) 6 Patienten 60° Erhöhte Beine nach 1 Minute Gruppe 1:
HF  -12%
RRsys +14,5%
RRdia +23,1%
MAP +18,4%
ZVD +50%
CI  +10,4% [ns]
Gruppe 2:
HF  -8,3%
RRsys +5,8% [ns]
RRdia +2,7%[ns]
MAP +6% [ns]
ZVD +50%
CI  0 [ns]
2007
[124]
25 gesunde Freiwillige 60° Passive-Leg-Raising für 1-5 Minuten HF leicht reduziert [ns], RRsys, RRdia, MAP leicht reduziert [ns] Ausgangspunkt war nicht Flachlagerung, sondern eine sitzende Haltung.
Ziel der Studie war die Änderung der
ΔPOP (pulse oximetry plethysmo-graphic waveform amplitude) nachzuweisen, die statistisch signifikant verringert wurde.
Werte jeweils im Vergleich zur Flachlagerung (supine).
Um allgemeine Trends feststellen zu können, werden einige Ergebnisse auch angeführt, wenn diese nicht signifikant waren (gekennzeichnet mit [ns]). Statistische Signifikanz (p ≤ 0,05).

Negative Auswirkungen des Passive-Leg-Raisings:
Als negative Auswirkungen auf den Kreislauf wurden die Belastung des rechten Ventrikels[65][66] und eine mögliche pulmonale Beeinträchtigung genannt[65][66].
Genau wie bei der Trendelenburg-Position führen die gleichen Autoren auch erhöhten intrakraniellen Druck, die Regurgitation von Mageninhalt und einen erhöhten Augeninnendruck an[66], wobei hierbei keine Trennung zwischen Trendelenburg-Position und Passive-Leg-Raising erfolgte.

Reviews der Studienlage zum Passive-Leg-Raising:
Ein Review, das aber nicht genau zwischen Passive-Leg-Raising und Trendelenburg-Lagerung trennt, spricht sich gegen die Lagerungsart aus[104].

Drei Reviews haben ein eher positives Fazit zum Einsatz[105][105][106].
Die aktuelle Stellungnahme der DIVI empfiehlt die Lagerung bei “Patienten im manifesten hypovolämischen, anaphylaktischen, septischen und neurogenen Schock”[2], wobei sie sich auf frühere Empfehlungen stützt[52][53].

Studienlage zum Vergleich zwischen Passive-Leg-Raising und Trendelenburg-Lagerung:
Wir fanden vier Arbeiten, die die hämodynamischen Auswirkungen von Trendelenburg-Lagerung und Passive-Leg-Raising direkt verglichen.

Bei KHK Patienten zeigten Passive-Leg-Raising und Trendelenburg-Position vergleichbare Ergebnisse. Im Gegensatz zum Passive-Leg-Raising erhöhte die Trendelenburg-Lagerung allerdings auch den CI signifikant. Im Bezug auf mögliche unerwünschte Wirkungen wurde zwischen beiden Lagerungen nicht unterschieden[66].
In einer Arbeit von 1994 verglichen Lott et al. beide Lagerungsarten und stellten “keine statistisch signifikanten Gruppenunterschiede” zwischen Passive-Leg-Raising und Trendelenburg-Lagerung bei KHK Patienten fest und kam zum Fazit: “Zur Schocktherapie ist die Schocklagerung (Passive-Leg-Raising – Anm. d. Autors) der Ganzkörperschräglagerung aufgrund der geringeren Ausprägung möglicher Nebenwirkungen vorzuziehen”[71].
Terai et al. stellten 1996 ebenfalls keine Gruppenunterschiede zwischen 10° Trendelenburg-Lagerung und 60° Passive-Leg-Raising fest und folgerten wegen der möglichen Nebenwirkungen der Trendelenburg-Lagerung: “The PLR may be the treatment of choice when either position is being considered in patients with hypovolemic shock.”[70]
McHugh et al. verglichen die Auswirkungen beider Lagerungen auf die Innervation durch den Parasympathikus, wobei keine Gruppenunterschiede feststellbar waren[80].

Tabelle 3: Studien zum Vergleich zwischen Passive-Leg-Raising und Trendelenburg-Lagerung:
Jahr Patientenkollektiv Untersuchung Ergebnisse Anmerkungen
1989 [66] 18 narkotisierte KHK Patienten Messung nach 1 und 3 Minuten 20° Trendelenburg-Lagerung Nach 1 (3) Minuten
HF -5% (-6%)
ZVD ns (ns)
MAP +5% (+6%)
CI - (+7%);
1989 [66] 18 narkotisierte KHK Patienten Messung nach 1 und 3 Minuten 60° Passive- Leg-Raising Nach 1 (3) Minuten
HF -6% (-8%)
ZVD ns (ns)
MAP +7% (+7%)
CI - (ns.)
1994 [71] 14 KHK Patienten 15° Kopftieflage Messung präoperativ (wach) und intraoperativ (Narkose) wach (narkose)
RRsys ns (+10,2%)
RRdia ns (ns)
MAP ns (+6,7%)
ZVD +66,7%(+34,5%)
HF -5,9% (-10%)
CI +12.5% (+17,4%)
TPRI  -13,7% (-13%)
Intraoperativ an HLM:
MAP -17,2%
ZVD -70,7%
TPRI -10,7%
1994 [71] 15 KHK Patienten Füße 45° erhöht Messung präoperativ (wach) und intraoperativ (Narkose) wach (narkose)
RRsys +9,9%(+17,8%)
RRdia  ns (+8,9%)
MAP +5,7% (+14%)
ZVD +26,7% (+37,8%) HF -4% (-9,9%)
CI +14,3% (+20%)
TPRI +18,9% (+7,7%)
Intraoperativ an HLM:
MAP +8,1%
ZVD ns
TPRI +7,5%
1994 [80] 12 gesunde Patienten 10° Kopftieflage nach 10 Minuten Keine signifikanten Änderungen der autonomen Herzfunktionen:
HF ns
PA ns
Keine direkten Rückschlüsse auf Herzauswurf
1994 [80] 12 gesunde Patienten Füße um 50 cm erhöht nach 10 Minuten Keine signifikanten Änderungen der autonomen Herzfunktionen:
HF ns
PA ns
Keine direkten Rückschlüsse auf Herzauswurf
1996 [70] 8 gesunde Patienten 10° Kopftieflage nach 1 und 10 Minuten nach 1 (10) Minuten: HF: -4,7% (-4,7%)
CO +13% (ns)
1996 [70] 8 gesunde Patienten 60° Passive-Leg-Raising nach 1 und 10 Minuten nach 1 (10) Minuten: HF: ns (ns)
CO +9,6% (ns)
Werte jeweils im Vergleich zur Flachlagerung (supine).
Statistische Signifikanz (p ≤ 0,05).

Reviews zum Vergleich zwischen Trendelenburg-Lagerung und Passive-Leg-Raising:
Wir fanden vier Reviews, die die Studienlage zum Passive-Leg-Raising und zur Trendelenburg-Lagerung untersuchten.

Ein Review empfiehlt beide Lagerung nicht[104].
Drei Reviews schlagen das Passive-Leg-Raising als bessere, da mit weniger Nebenwirkungen verbundenen Alternative zur Trendelenburg-Lagerung vor[105][105][106].
Die aktuelle Stellungnahme der DIVI empfiehlt beide Lagerung “situationsgerecht” bei “Patienten im manifesten hypovolämischen, anaphylaktischen, septischen und neurogenen Schock”[2].

Untersuchungen zu Störungen des Baroreflex:
Eine Studie von Anderson et al. lässt darauf schließen, dass die Funktion der Barorezeptoren bei größeren Blutverlusten nach einem Trauma gestört ist[125][126], bei kleineren Blutungen aber erhalten bleibt[127]. Wann diese Störung eintritt ist nicht genauer erforscht. Wahrscheinlich ist, dass dies in dem Zeitraum der präklinischen Behandlung nicht relevant ist.

Eine aktuelle Studie untersuchte beim Passive-Leg-Raising, ob bei narkotisierten und beatmeten Patienten im Schock neben der Vorlasterhöhung noch weitere Mechanismen, wie die Aktivierung des Baroreflexes oder Niederdruck-Barorezeptoren[128][129] bei der Erhöhung des CI eine Rolle spielen, und führte dies bei diesen Patienten alleine auf die Erhöhung der Vorlast zurück[130].

Zusammenfassung:
Abschließende, gesicherte Aussagen können bei der Gesamtbetrachtung der Studienlage nicht gemacht werden. Weder eine Überlegenheit der Trendelenburg-Lagerung noch des Passive-Leg-Raisings bezüglich der hämodynamischen Verbesserung konnte im Querschnitt der vergleichenden Studien eindeutig gezeigt werden. Die unterschiedlichen Schlussfolgerungen in manchen Studien basieren auf den Aussagen der jeweiligen Autoren. Neue Studien mit größeren Patientenkollektiven, die nicht die Limitierungen der bisherigen Arbeiten enthalten sind für klare Aussagen erforderlich. Interessant wäre zusätzlich eine umfassendere Betrachtung der in den Lagerungen auftretenden Änderungen des peripheren Gefäßwiderstands.

Negative Auswirkungen auf die Hämodynamik durch Anwendung der Trendelenburg-Lagerung und des Passive-Leg-Raisings scheinen vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion aufzutreten.
Die hämodynamischen Auswirkungen der beiden Lagerungsarten scheinen von mehreren Faktoren abhängig zu sein. Unterschiedliche Auswirkungen wurden bei normovolämischen und hypovolämischen Patienten beobachtet. Zum Einsatz bei normovolämischen Patienten gibt es auch widersprüchliche Aussagen. Patienten mit stark eingeschränkten RVEF scheinen von beiden Lagerungen weniger zu profitieren. Wache Patienten scheinen weniger von der Lagerungsart zu profitieren als narkotisiert-beatmete Patienten. Die Dauer der Lagerung scheint eine Rolle zu spielen, wobei zumeist stärkere Effekte unmittelbar nach der Umlagerung beobachtet werden. Auch die Dauer der Flachlagerung vor dem Einsatz der Lagerung scheint Einfluss zu haben. Der am Oberarm gemessene Blutdruck könnte die tatsächlichen hämodynamischen Verhältnisse in Trendelenburg-Lagerung möglicherweise nur unzureichend wiederspiegeln.
In den meisten Studien waren beide Lagerungsarten mit einer Verbesserung der hämodynamischen Parameter verbunden. In manchen Studien wurde eine signifikante Erhöung des CI (bzw. CO) beobachtet, ohne signifikante Veränderungen am Blutdruck. Eine mögliche Erklärung dafür könnte eine durch Barorezeptoren ausgelöste Vasodillatation von Arterien bieten.

Für die Wirkung der beiden Lagerungen im hämorrhagischen Schock, die explizit im Artikel von Schienichen und Kühl angesprochen wurde, liegen zwei Studien von Interesse vor.
Eine Arbeit zeigte, dass Passive-Leg-Raising bei Blutverlusten von bis zu 500 ml kurzzeitig geeignet ist, die Hämodynamik aufrecht zu erhalten. Die Wirkung bei größeren Blutverlusten ist nicht näher beschrieben. Eine weitere Arbeit zur Zeit des 2. Weltkriegs beschrieb auch positive Wirkungen der Trendelenburg-Lagerung auf Blutdruck und Patientenstatus, die vor allem bei Patienten im hämorrhagischen Schock nachweisbar waren.

Die Literatur nennt mögliche negative Aspekte der Trendelenburg-Lagerung. Darunter eine Einschränkung der Atmungsfunktion und eine Beeinträchtigung der cerebralen Durchblutung. Teilweise wurden diese Effekte bei der Trendelenburg-Lagerung auch in Humanstudien beobachtet, auch wenn einige Studien diese Auswirkungen nicht nachweisen konnten.
Eine Verschlechterung der Kreislaufverhältnisse durch eine Reizung der Barorezeptoren wird von vielen Autoren als mögliche unerwünschte Wirkung in der Trendelenburg-Lagerung genannt. Auch beim Passive-Leg-Raising wird die Reizung von Barorezeptoren diskutiert. Auftreten und Ausmaß dieses Effekts sind aber nicht näher erforscht. Unter bestimmten Umständen scheint die Funktion der Barorezeptoren gestört zu sein.

Generell gibt es in der Literatur eine eher ablehnende Haltung zum Einsatz der Trendelenburg-Lagerung bei Hypovolämie. Passive-Leg-Raising wird von einigen Autoren als sicherere Alternative zur Trendelenburg-Lagerung vorgeschlagen.

Danksagung:
Wir danken Herrn Dr. Carsten Lott für die freundliche Bereitstellung einer Zusammenfassung seiner Dissertation.

Die vollständige Fassung finden Sie als Microfiche Ausgabe in der deutschen Nationalbibliothek in Frankfurt am Main sowie der Unviersitätsbibliothek der Universität Mainz.

Wie immer freuen wir uns über Anregungen und Kommentare und bitten zu beachten:
Obwohl wir die Informationen nach bestem Wissen versuchen zu überprüfen, sollten diese nicht als Handlungsempfehlung, sondern als Diskussionsbeitrag zu Rettungsdienstlichen Themen gesehen werden. Im schlimmsten Falle können Beiträge gesundheitsgefährdende Empfehlungen enthalten. Fragen Sie bei gesundheitlichen Beschwerden Ihren Arzt oder Apotheker. Nehmen Sie Medikamente nicht ohne Absprache mit einem Arzt oder Apotheker ein.

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Tierstudien:

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  • Graham AJ, Douglas DM; Effect of the head-down position on the circulation in hypotensive states. Lancet. 1949 Nov 19; 2(6586): 941-5.
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  • Fedorov BM, Sebekina TV. Changes in cardiac activity and regional circulation of the head in gravitational exposure modelled using head-down tilting. Patol Fiziol Eksp Ter. 1982 Mar-Apr; 2: 3-10. (Abstract).
  • J. H. Reed, Jr and E. H. Wood. Effect of body position on vertical distribution of pulmonary blood flow. J Appl Physiol. 1970 Mar 1; 28: 303-311
  • Zippe C, Burchard KW, Gann DS. Trendelenburg versus PASG application in moderate hemorrhagic hypoperfusion. J Trauma. 1985 Oct; 25(10): 923-32.

Weitere Diskussionsbeiträge (Auszug):

  • Howkins. The Trendelenburg Position. The Lancet. 1952; 260(6738): 759-760.
  • Langton C. The Trendelenburg Position. The Lancet. 1952; 260(6739): 826.
  • Kimbell N, Loder RE, Richardson HS. The Case for abondoning the Trendelenburg Position. The Lancet. 1960; 276(7164): 1354.
  • Green-Armytage VB, Wilhelmus T. The case against Trendelenburg’s Position. The Lancet. 1960; 276(7165): 1389.
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