Hypothermie bei außerklinischer Reanimation (Teil 2 der Serie über aktuelle Entwicklungen in der präklinischen Notfallmedizin)

Mit einer deutlichen Verzögerung widmen wir uns dem zweiten Teil unserer Serie über aktuell oft diskutierte Arbeiten aus dem Bereich der präklinischen Notfallmedizin.

Für den Bereich der Reanimation gibt es trotz inzwischen zahlloser Forschungsergebnisse noch viele ungelöste Fragen und die Leitlinien von AHA und ERC im Jahr 2015 dürften einige Veränderungen beinhalten. Zwei kürzlich veröffentlichte Studien sorgen derzeit für einigen Gesprächsstoff betreffend der Einleitung einer Hypothermietherapie bei Patienten nach Reanimation.

Derzeit wird in den meisten Leitlinien eine Zielkörpertemperatur von 32-34 °C bei komatösen Patienten nach präklinischem Kreislaufstillstand empfohlen[1]. Genauere Erkenntnisse liegen hierzu allerdings noch nicht vor. Durch die Ergebnisse zweier Studien, die im Folgenden vorgestellt werden sollen, kündigte die ERC an, ihre Empfehlungen zur Einleitung der Hypothermie zu überprüfen[2].

Die erste Studie mit 950 Teilnehmern untersuchte zwei unterschiedliche Zieltemperaturen (33 °C und 36 °C) nach außerklinischem Herzstillstand. Überraschenderweise unterschieden sich beide Gruppen von Patienten nicht signifikant bezüglich Faktoren wie Mortalität und Neurologischem Outcome. Tatsächlich wies die 33 °C Gruppe sogar ein höheres Auftreten von Hypokalämie auf[3].
Aus den Zahlen kann man allerdings nicht schließen, dass die Einleitung einer Hypothermie keinen nachweisbaren Nutzen für die Patienten in der Studie hatte. Tatsächlich entspricht nämlich auch eine Zieltemperatur von 36 °C einem Temperaturmanagement, mit dem Fieber vermieden wird.

Eine zweite Studie aus King County in den USA mit 1359 Patienten untersuchte die präklinische Gabe von 2 Litern 4 °C kalter Infusionslösung direkt nach Auftreten eines Spontankreislaufs bis zum Eintreffen im Krankenhaus[4]. Trotz einer ca. 1 °C geringeren Körpertemperatur zum Zeitpunkt der Übergabe im Krankenhaus wurden keine signifikanten Verbesserungen bezüglich Mortalität und neurologischem Outcome verzeichnet. Tatsächlich wies die Interventionsgruppe (Kalte Infusionslösung) sogar eine Zunahme von erneuten Herzstillständen bis zum Eintreffen in der Klinik, pulmonalen Ödemen (die allerdings nach 24 Stunden reversibel waren) und einen erhöhten Einsatz von Diuretika auf.
Diese Resultate könnten die Gabe von kalten Infusionslösungen zum Temperaturmanagement für Patienten nach Herzkreislaufstillstand in der Präklinik durchaus in Frage stellen und die Suche nach alternativen Methoden wieder in den Vordergrund rücken. Die angekündigte Veröffentlichung der ERC zu diesem Thema kann daher mit Spannung erwartet werden.

Einzelnachweise / Quellen:

  1. 1. Mearns BM. Cardiac resuscitation: Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest. Nat Rev Cardiol. 2014 Jan;11(1):5. Epub 2013 Dec 3.
  2. 2. ERC Statement on targeted temperature management: https://www.erc.edu/index.php/docLibrary/en/viewDoc/2083/3/
  3. 3. Nielsen N et al. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206. Epub 2013 Nov 17.
  4. 4. Francis et al. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;311(1):45-52.

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  1. Beide Studien sind bezüglich der Wirksamkeit vollkommen aussageschwach.

    Die Nielsen-Studie ist auf den ersten Blick sehr beeindruckend. Wirklich sehr gut durchdacht und das Studiendesign ist auch exzellent. Dennoch findet man bei genauerer Betrachtung zwei wesentliche Schwachstellen, welche die gesamte Studie in ein anderes Licht stellen.

    1. Die Zeit zwischen Randomisierung und Induktion der therapeutischen Hypothermie ist im Durchschnitt eine Stunde. Das fällt bei Betrachtung der Graphik auf. In den ERC Guidelines steht jedoch klar drinnen, man sollte so schnell wie möglich eine Kühlung einleiten. Und dann ist auch noch interessant, dass die Zeit zum Erreichen der Zieltemperatur acht Stunden dauert und damit lang ist. Zwar ist mir bewusst, dass die optimale Kühlungsgeschwindigkeit immer noch kontrovers diskutiert wird, aber im Allgemeinen ist eine Kühlungsgeschwindigkeit mit 1-2° Grad pro Stunde eine läufige Methode. Somit ist fraglich, ob die gleichen Outcome dadurch entstehen, weil die therapeutische Methode versagt, da diese zu spät
    angewendet wurde.

    2. Die No-Flow Zeit beträgt in dieser Studie lediglich eine einzige Minute und ist damit zu kurz, als dass die therapeutische Hypothermie den Post-Ischämie Schaden der low-Flow/Reflow abmildern könnte. Dieser Effekt zeigt sich jedoch deutlich, wenn die No-Flow Phase mehrere Minuten anhält.
    (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22138057)

    Und noch kurz zur Francis-Studie. Das Einzige was diese Studie nachweist ist, dass die Induktion der Hypothermie mittels zwei Liter kristalloider Flüssigkeit nicht wirksam ist. Also auf den Punkt gebracht: Nicht das Ziel der Intervention ist wirkungslos, sondern der Weg dorthin. Man sollte sich nochmals in Erinnerung rufen, welche kausalen Ursachen des prähospitalen Kreislaufstillständs dominieren. Kardiale Ereignisse, wie der Herzinfarkt. Diesen Patienten hat man innerhalb kurzer Zeit zwei Liter Volumen verabreicht, das sogar für organisch gesunde Herzen eine massive Mehrbelastung darstellt. Mal vom kausalen organischen Schaden des Herzens abgesehen befindet sich dieses in der Post-Reanimationsphase im „myocardial Stunning“, eine Zustand der eingeschränkten Pumpfunktion, ähnlich dem Bild der septischen Kardiomyopathie. Letztendlich ist das Outcome der Patienten also nicht verwunderlich. Nur ist es gefährlich, eben dieses auf die Hypothermie zurückzuführen.

    Generell ist der Trend den Nutzen der therapeutischen Hypothermie in letzter Zeit in Frage zu stellen eher skeptisch zu Betrachten, da die Studien, die ein vermeintliches Scheitern zeigen wollen nicht überzeugen. Klar stimmt dieser Trend mit dem Prinzip der Evidence-Based-Medicine überein, aber man hat durch zahlreiche Studien zeigen können, dass die Hypothermie eine therapeutische Option ist, welche wirklich Nutzen hat, den man belegen kann. Wenn man auf dieser Schiene fahren möchte könnte man doch gleich den Nutzen der Defibrillation in Frage stellen, bzw. gar einen schädlichen Effekt nachweisen wollen. Oder, wenn man seriöser auftreten möchte, mal den Nutzen der Medikamente zur Reanimation untersuchen. Es gibt bis heute keinen stichfesten Beweis, dass diese auch wirklich das Outcome verbessern…

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